姓名__________性别__________年龄__________民族__________职业及工作单位_____________________与本案当

姓名__________

性别__________

年龄__________

民族__________

职业及工作单位_____________________

与本案当事人关系___________________

我作为本案的证人，保证向法庭如实提供证言。如有意作伪证或者隐匿罪证，愿负法律责任,特此保证。

______________(签名)

________年____月____日