今有我子（女）________，是____________学校________年级参保学生，于____月____日，______________________

今有我子（女）________，是____________学校________年级参保学生，于____月____日，_______________________受伤，经________院诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，现向平安保险公司申请理赔。委托__________办理。

此致敬礼！

学生家长（签章）

________年____月____日