委托人姓名：受委托人姓名：性别：工作单位：电话：住址：电话：现委托在我与一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：委托人：________年____月_

委托人姓名：

受委托人姓名：性别：

工作单位：电话：

住址：电话：

现委托在我与一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下：

委托人：

________年____月____日

注：1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定，写明委托权限。

2、本件由委托人签名或盖章后递交人民法院。