原告：姓名__________，民族_____，出生日期_______________，职业_______________，住址_______________。

原告：姓名__________，民族_____，出生日期_______________，职业_______________，住址_______________。

被告：姓名__________，民族_____，出生日期_______________，职业_______________，住址_______________。

诉讼请求:

1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失____元。

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由：

应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。

此致

___________人民法院

具状人(本人签名)：________

________年____月____日