________________区食品药品监督管理分局：1、变更原因：2、原药店基本情况：名称：地址：企业负责人：质量负责人：经营范围：3、变更项目：（指具体变

________________区食品药品监督管理分局：

1、变更原因：

2、原药店基本情况：名称：地址：企业负责人：质量负责人：经营范围：

3、变更项目：（指具体变更哪一项；若变更地址或经营范围填写《药

品零售企业申请审查表（变更地址/经营范围）》、《开办药品零售企业验收标准》；其余变更项目不必填写上述两表）

原企业法人或负责人（签字/手印）

现企业法人或负责人（签字/手印）

________年____月____日