民事起诉状原告：姓名、性别、民族、出生日期、住址、身份证号、联系电话委托代理人：姓名、某某律师事务所律师，代理权限为一般授权/特别授权被告：姓名、性别、民族、出

民事起诉状

原告：姓名、性别、民族、出生日期、住址、身份证号、联系电话

委托代理人：姓名、某某律师事务所律师，代理权限为一般授权/特别授权

被告：姓名、性别、民族、出生日期、住址、身份证号、联系电话

诉讼请求：

1.

2.

3.本案诉讼费用由被告承担

事实与理由：

围绕诉讼请求，将案件事实情况简明扼要描述。

此致

某市某某区人民法院

具状人：姓名

     年某月某日