申报人：______公司地址：__________法定代表人：______被申报人：________公司（破产企业）申报债权数额：人民币____万元申报的事实和

申报人：______公司

地址：__________

法定代表人：______

被申报人：________公司（破产企业）

申报债权数额：人民币____万元

申报的事实和理由：

________年____月____日，申报人与被申报人签订_________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至________年____月____日，共欠申报人人民币本金____万元，利息____万元，共计____万元。其中，被申报人于________年____月____日的还款已经扣除。

申报人计息依据为双方签订的合同（或人民法院判决书、调解书）

申报人计息公式是：___________.如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。

特此申报。

此致