申请人:_________________姓名___________、性别___________、年龄___________、职业___________、地址_
申请人:_________________姓名___________、性别___________、年龄___________、职业___________、地址___________、职务___________
被申请人:_________________、地址___________、法定代表人姓名___________、职务___________。
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。事实及理由:_________________
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人:_________________(签名或盖章)
________年_______月_____日