________保险股份有限公司北京分公司：我（司）在贵司承保的险。于________年____月____日发生事故。现我（司）在提出索赔。我司同意以（币种）元

________保险股份有限公司北京分公司：

我（司）在贵司承保的险。于________年____月____日发生事故。现我（司）在提出索赔。

我司同意以（币种）元（大写：）作为最终索赔金额，在贵司全部支付前述款项后，贵司就前述保险事故应承担的赔偿责任依法解除。

请贵司以进行赔付。

开户行：户名：帐号：

索赔人：

索赔日期：