委托单位名称_______住所地_______法定代表人或主要负责人姓名：_______职务：_______受委托人姓名：_______性别：________年

委托单位名称_______

住所地_______

法定代表人或主要负责人姓名：_______职务：_______

受委托人姓名：_______性别：________年龄：_______

工作单位：_____________________

住址：_____________________

电话：_____________________

现委托_______在我单位与_______一案中作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

委托单位：公章

受委托人：

________年____月____日