姓名______________性别______________年龄______________民族______________职业及工作单位_________

姓名______________性别______________年龄______________民族______________

职业及工作单位__________________________________________________________

与本案当事人关系________________________________________________________

我作为本案的证人(或者鉴定人)，保证向法庭如实提供证言(或者说明鉴定结论)。如有意作伪证或者隐匿罪证(或者作虚假鉴定)，愿负法律责任。

(签名)_____________

_____年_____月____日