________村委会：我家住组（自然村），家庭人口人，其中，有劳动能力人，老年人，残疾人（残疾鉴定为级），重病人，家庭年人均纯收入元，现申请列入低收入户。具体

________村委会：

我家住组（自然村），家庭人口人，其中，有劳动能力人，老年人，残疾人（残疾鉴定为级），重病人，家庭年人均纯收入元，现申请列入低收入户。具体情况如下表：

申请人：

申请日期：________年____月____日