申请人姓名：护照号码：签证号码：申请购汇币种及金额：前往国家或地区：购汇事由：身份证号码代办身份证号码是否是14岁以下是□否□出境旅游团组号人民币支付方式：现金

申请人姓名：护照号码：签证号码：

申请购汇币种及金额：前往国家或地区：

购汇事由：

身份证号码代办身份证号码

是否是14岁以下是□否□出境旅游团组号

人民币支付方式：现金□华夏卡□存折□其他□

外币支付方式：现金□华夏卡□存折□汇款□旅行支票□其他□

申请人地址：

申请人或代办人签字：联系电话：

其他需声明的事项：