交通事故评定申请书申请人：性别出生年月日，联系电话，住址申请事项：伤残等级评定申请人于年月日时分，在路上发生交通事故，被撞致伤。先后在、医院治疗，确诊为受伤。申

交通事故评定申请书

 申请人：   性别   出生年月日   ，联系电话        ，住址                         

 申请事项：伤残等级评定

 申请人于 年 月 日 时 分，在路上发生交通事故，被撞致伤。先后在     、     医院治疗，确诊为     受伤。申请人现已治疗终结出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级进行评定，特向贵中心申请。

 申请人病历原件存放于       。现随申请递交病历复印件一份、X光片、CT片原件各一份。

   此致

法医鉴定中心

                                     申请人

年月 日