申请人：____________被申请人：____________申请事项：1、裁令被申请人向申请人支付经济补偿金_____元;代通知金_____元;以上共计_

申请人：____________

被申请人：____________

申请事项：

1、裁令被申请人向申请人支付经济补偿金_____元;代通知金_____元;以上共计__________元，大写金额__________圆。

2、____________________________________

事实和理由：

申请人自(入职时间)_____年_____月_____日入职，与被申请人建立劳动关系，_______________(工作岗位)。_____年_____月_____日申请人以(解除理由)【未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件/未及时足额支付劳动报酬/未依法为劳动者缴纳社会保险费的/用人单位的规章制度违反法律、法规的规定，损害劳动者权益/用人单位以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使劳动者在违背真实意思的情况下订立或者变更劳动合同而致使劳动合同无效/用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动者劳动/用人单位违章指挥、强令冒险作业危及劳动者人身安全】为由解除了与申请人之间劳动关系，并未依法向申请人支付经济补偿金，严重损害了申请人的合法利益。

依据相关法律法规，特向贵委提出仲裁申请，望裁如所请。

此致

__________市_____区劳动人事争议仲裁委员会

注意：根据《劳动仲裁法》第二十一条劳动争议由劳动合同履行地或者用人单位所在地的劳动争议仲裁委员会管辖。

申请人：____________

_____年_____月_____日

附(与起诉状同时提供)：证据、申请人身份证复印件、被申请人工商营业执照或工商档案主体信息

提供份数：被申请人数+1