男方：_________，_____族，__________年_____月_____日出生，身份证号码：_________________地址，________

男方：_________，_____族，__________年_____月_____日出生，身份证号码：_________________地址，______________，联系电话：___________________。

女方：_________，_____族，__________年_____月_____日出生，身份证号码：_________________地址，______________，联系电话：___________________。

女方因残疾不能签字，暂无法办理结婚登记。故男女双方以同居关系，共同生活。现双方本着平等自愿的原则，经双方友好协商一致，对有关同居事宜等约定如下：

一、约定义务

因女方身体原因，暂时不能办理结婚登记，为维护双方同居关系的和谐稳定，现约定：

1、男方不得与女方尚________以外的女性发生不正当关系，不犯原则性错误、不得有任何出轨行为(包括主动打电话的行为)。

2、男方保证管理好自己的情绪,不乱发脾气。

3、男方应做好自己力所能及的事情，承担起作为儿子、老公、爸爸该承担的责任。

4、男方不得对女方_______实施暴力、虐待、遗弃等行为。

二、违约责任

若男方未履行忠实、扶养等义务，或者若因男方的出轨等违约行为，导致双方同居关系解除的，须向女方支付违约金人民币________元(大写：_______________元整)。

三、其他

1、双方均认可，签订本协议内容是自己的真实意思表示，并已向律师咨询了解过中国法律有关规定，也明确签订本协议的法律后果;双方也认可，在签订本协议时身体健康，神智清楚，具备完全民事行为能力。

2、签订本协议后，若有未尽事宜，双方可另行协商，签订补充协议。

3、协议在履行过程中，如有一方认为需要修改，需向另外一方提出修改建议和理由，双方协商同意后方可修改，并形成本协议的附件。如未达成新的修改意见，则原协议继续有效。

4、若本协议部分条款被认定为无效，不影响其他部分的效力。

5、本协议一式二份，双方各执一份。各份协议文本均具有同等法律效力，本协议经各方签署后生效。

6、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

男方(签字、捺印)：___________ 女方(签字、捺印)：___________

______年 ______月 ______日 ______年 ______月 ______日