申请人：（基本情况）案由：请求事项：证据保全事实和理由：申请人诉XX案，现需要将与本案相关的XX、XX、XX证据予以固定和保全，但由于申请人无法取得上述证据，因

申请人：（基本情况）

案由：

请求事项：

证据保全事实和理由：

申请人诉XX案，现需要将与本案相关的XX、XX、XX证据予以固定和保全，但由于申请人无法取得上述证据，因此，特向贵院提出证据保全之申请。请依法保全。（简单介绍案情的情况）

此致XX人民法院

申请人：

年月日