原告：________，性别____，出生年月日________________，民族____，家庭住址________________，联系方式_______

原告：________，性别____，出生年月日________________，民族____，家庭住址________________，联系方式____________________

被告：________，性别____，出生年月日________________，民族____，家庭住址________________，联系方式____________________

被告：________________________。

法定代表人：________________

诉讼请求

一、请求依法判令被告保险公司在保险责任限额内赔偿原告医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费等共计________________元，不足部分由被告________承担。(如有鉴定，可增加鉴定费、伤残赔偿金、残疾用具费、精神损害赔偿、二次手术治疗费)

二、诉讼费用由被告承担。

事实与理由

(将交通事故认定书中对事故发生的时间、地点、各方责任大小写清楚)

此致

____________人民法院

具状人：____________

________年____月____日