甲方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份证号码：__________，住址：__________，联系电话：________

甲方：__________ ， 族，_____年 _____月 _____日生，身份证号码：__________ ，住址：__________ ，联系电话：__________ 。

乙方：__________ ， 族，_____年 _____月 _____日生，身份证号码：__________ ，住址：__________ ，联系电话：__________ 。

因乙方介入甲方婚姻生活，致甲方尊严受辱，精神遭受巨大打击，同时影响了甲方家庭的和睦生活。为弥补乙方对甲方造成的损害，现甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，根据《中华人民共和国民法典》等法律的规定，自愿达成如下协议：__________

一、协议内容

1、乙方自愿给予甲方一次性精神补偿金人民币________元(大写：_____________元整);

2、支付期限、方式 ：__________

自本协议签定之日起 _____日内，乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项;

乙方应将赔偿款转账至甲方指定账户：__________银行卡号：____________________，开户行：_______________________________。

二、违约责任

1、如果乙方违反前述约定延期支付的，乙方除了支付前述约定赔偿金外，应当另支付违约金 _____元。

2、因乙方违约而导致诉讼、仲裁的，甲方有权向乙方主张以下费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费等。

三、其他

1、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等，签署即表明对本协议的认可。

2、本协议一式两份，双方各执一份，两份具有同等的法律效力。

3、本协议自双方签字时生效。

4、本协议生效后在执行中发生争议的，甲乙双方应协商解决，若协商不成，由_____方住所地人民法院管辖。

甲方(签字、捺印)：__________ 乙方(签字、捺印)：__________

签署日期：_______________年_____月_____日 签署日期：_______________年_____月_____日