计划号码或运输号码：_________________货物运到期限：_______________________发站承运日期：_______年_____月__
计划号码或运输号码：_________________
货物运到期限：_______________________
发站承运日期：_______年_____月_____日
发站 | | 到站 （局） | | 车种 车号 | | 货车 标重 | | 承运人／托运人 装车 |
托 运 人 | 名称 | | 施封号码 | | | | 承运人／托运人 施封 |
住址 | | 电话 | | 铁路货车篷布号码 | |
收 货 人 | 名称 | | 集装箱 号码 | |
住址 | | 电话 | | 经由 | | 运价 里程 | |
货物 名称 | 件数 | 包装 | 货物重量 （公斤） | 计费 重量 | 运价号 | 运价率 | 现 付 |
托运人确定 | 承运人确定 | 费别 | 金 额 |
| | | | | | | 运费 | | |
| | | | | | | 装费 | | |
| | | | | | | 取送 车费 | | |
| | | | | | | 过秤费 | | |
| | | | | | | | | |
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合计 | | | | | | | | | |
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记事 | | 合计 | | |
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经办人（签字）：_________
附件
1.货物运输变更事项
受理站 | 电报号 | 变更事项 | 运杂费收据号码 |
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处日 理期 站戳 | 经办人盖章 |
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2.关于记录事项
3.交接站日期（盖章）