原告：______(姓名)、______(性别)、_________(有效身份证件号码)、______(民族)、_________(职业或工作单位和职务)___

原告：______(姓名)、______(性别)、_________(有效身份证件号码)、______(民族)、_________(职业或工作单位和职务)_________(住址)、_________(联系电话)

被告：______________(行政单位名称)，____________(住所)

法定代表人：________(姓名)，_________(职务)

诉讼请求：

请求________________________________________(表述明确、具体，可针对具体行政行为的性质以及自己权益受损害的程度，依法提出诉讼请求)

事实和理由：

_____________________________________________特请人民法院予以审理，公正判决。

此致

______市______区人民法院

具状人：________

______年______月______日

附：1、本状副本___份;

2、证物___件;