控告人：____________(基本情况)被控告人：____________(基本情况)案由：____________(写明被控告人触犯的罪名)请求事项：__

控告人：____________(基本情况)

被控告人：____________(基本情况)

案由：____________(写明被控告人触犯的罪名)

请求事项：____________(写出对公安机关、或人民检察院或人民法院的请求)

事实和理由：____________(写明整个事情的起因、及经过、后果)

证据名称、来源：____________

此致

_______人民法院

控告人：____________

________年　________月________日