__________________法院：贵院受理的申请人与_________纠纷一案【案号为_________________号】，现因原被告双方均有调解意向

__________________法院：

贵院受理的申请人与_________纠纷一案【案号为_________________号】，现因原被告双方均有调解意向，故向贵院申请庭外和解，和解期限为________________天，期限自申请之日起计算。

特此申请，请予准许。

申请人：_______________

_______年______月____日