申诉人：______(姓名)、______(性别)、_________(有效身份证件号码)、______(民族)、_________(职业或工作单位和职务)__

申诉人：______(姓名)、______(性别)、_________(有效身份证件号码)、______(民族)、_________(职业或工作单位和职务)_________(住址)、_________(联系电话)(申诉人如果是法人或者其他组织，应写明全称、法定代表人和住所;如果申诉人是行政机关，应写明行政机关的名称、法定代表人和住所)

委托代理人：_______(姓名)，__________(联系方式)

被申诉人：______(姓名)、______(性别)、_________(有效身份证件号码)、______(民族)、_________(职业或工作单位和职务)_________(住址)、_________(联系电话)(申诉人如果是法人或者其他组织，应写明全称、法定代表人和住所;如果申诉人是行政机关，应写明行政机关的名称、法定代表人和住所)

申诉人因_________一案，不服______人民法院____年____月_____日_____________判决(或者裁定)，现提出再审申诉。

申诉请求：

_____________________________________________(写明要求申请再审所要解决的事由，如撤销原判、重新判决、依法改判等等)

事实和理由：

_________________________________________________________

此致

_________________人民法院

申诉人：________

______年______月______日

附：1、本状副本___份

2、原生效判决_______份