立约人 ______(以下简称甲方)于 _________年 _________月间收养 (以下简称乙方)为养女，现在双方同意终止收养关系，并约定条款如下：__

立约人 ______(以下简称甲方)于 _________年 _________月间收养 (以下简称乙方)为养女，现在双方同意终止收养关系，并约定条款如下：_________

1.自本约成立起双方即无收养关系，乙方并回复本姓。

2.甲乙双方私人负债各自负责。

3.本约自双方签字后生效，各执一纸为证。

立约人：_________

甲 方：_________

乙 方：_________

_________年 _________月 _________日