立约人______(以下简称甲方)于 ________年 ________月间收养 ______(以下简称乙方)为养女，现在双方同意终止收养关系，并约定条款如下

立约人______(以下简称甲方)于 ________年 ________月间收养 ______(以下简称乙方)为养女，现在双方同意终止收养关系，并约定条款如下：

1.自本约成立起双方即无收养关系，乙方并回复本姓。

2.甲乙双方私人负债各自负责。

3.本约自双方签字后生效，各执一纸为证。

立约人：________________

甲 方：________________

乙 方：________________

________年 ________月 ________日