甲方(姓名)：________________身份证号码：________________乙方(姓名)：________________身份证号码：______

甲方(姓名)：________________

身份证号码：________________

乙方(姓名)：________________

身份证号码：________________

鉴于乙方于__________年__________月____日晚上____________，在经过____时。因甲方安排工作人员对____进行维修工作，设置了临时防护措施及标识，并安排工作人员对来往行人进行规劝不能通行，乙方仍继续通过时发生意外事故。现经________医院治疗后，已于__________年__________月____日出院。为妥善解决乙方受伤后的事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

一、乙方发生事故后，因治疗所发生的医疗费、________费、____费等合计______________元，已由甲方全部付清。在本协议签订后，乙方不得再以任何理由向甲方主张其他任何费用。

二、为妥善安排乙方康复期间的生活，甲方愿赔一次性补偿乙方人民币_________元(大写：____________________)。

三、在甲方向乙方支付补偿款后，甲乙双方不得再向对方主张任何权利，双方权利义务全部结清。因此次事故后续发生的任何费用包括但不限于医疗费、误工费、精神损失费、赔偿金等，甲乙双方在此确认不得再向对方追究任何责任，本次事故在此对双方即告终结。

四、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议。

甲方：_____________(签字捺指印)

乙方：_____________(签字捺指印)

见证人：_____________(签字)

_________年_______月____日