_______________公证处：_________________申请人________________________________、年龄______

_______________公证处：_________________

申请人________________________________、年龄________________、性别________________、职业________________、身份证号码________________________________

法定代表人________________、单位地址________________________________在(合同名称________________、编号________________)履行过程形成未了债务(标的名称_________、数量_________、金额_________)，现因_________(债权人)，__________________(无法履行给付的原因)无法偿还，故申请将债务标的_________标的名称、数量、金额)提存贵处，以清偿债务履行合同，并请公证。

申请人：______________

__________年______月______日