截止至_____年_____月_____日，本人尚欠__________人民币大写元(小写)，特立此据!欠款人：____________________年___

截止至_____年_____月_____日，本人尚欠__________人民币大写元(小写)，特立此据!

欠款人：_________________

___年_____月_____日