__________派出所：本人_______________，是__________公司员工，_____(男、女)，出生于__________年_______

__________派出所：

本人_______________，是__________公司员工，_____(男、女)，出生于__________年__________月__________日，_____族。

现因办理__________事宜，需要证明本人自出生日起没有任何犯罪记录。特请求贵处予以审查，并出具无犯罪记录证明。

申请人(签名)：_________________

_______年_______月_____日