经查，我所未掌握_______________(男，__________年_____月_____日出生，身份证号：_____________，户籍地：_____

经查，我所未掌握_______________(男，__________年_____月_____日出生，身份证号：_____________，户籍地：_____________)的违法犯罪记录，特此证明。

_______________公安局__________派出所

__________年__________月__________日