原告：_________________姓名，性别______________，民族，______________出生______________年______

原告：_________________姓名，性别______________，民族，______________出生______________年______________月______________日，住址，______________电话______________。

被告：_________________姓名，性别，______________民族______________，出生______________年______________月______________日，住址，______________电话______________。

诉讼请求：_________________

1、请求法院依法判令...........

2、

。。。。

3、诉讼费及相关费用由被告承担。

将你想要求法院判令的要求写上。

事实与理由：_________________

围绕诉求，将与诉求有关的事实于理由写明，注意要简明扼要，抓住要点。

此致

__________市__________区人民法院

具状人：_________________

202_____年_____月_____日