原告：________________，女，汉族，1979年6月21日生。户口所在地及住址：_____________电话：________________　　

原告：________________，女，汉族，1979年6月21日生。户口所在地及住址：_____________电话：________________

被告：___________________医院，法定代表人：___________________，地址：________________电话：________________邮编：________________

案由：________________医疗损害赔偿纠纷。

诉讼请求：________________

1、根据司法鉴定的结果确定残疾赔偿金的数额.

2、精神损害以及各种赔偿

此致_______________市_______________区人民法院

具状人：________________

________年____月____日