申诉人：_________________(原审原告或被告)所在地址：_________________法定代表人(或代表人)姓名：______________

申诉人：_________________(原审原告或被告)

所在地址：_________________

法定代表人(或代表人)姓名：_________________职务：_________________

被申诉人：_________________(原审被告或原告)

所在地址：_________________

法定代表人(或代表人)姓名：_________________职务：_________________

申诉人因一案，对人民法院年月日( )字第号民事判决书(或裁定书)，提出申诉。

请求事项：_________________

事实与理由：_________________

此致

__________人民法院

申诉人：_________________

_________年______月______日