原告：_________________名称：______________地址：_____________电话：_____________法定代表人：_____

原告：_________________名称：______________地址：_____________电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_____________

委托代理人：_________________姓名：______________性别：_____________年龄：_____________

民族：_____________职务：_____________工作单位：______________

住址：________________电话：_____________

被告：_________________名称：______________地址：_____________电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_____________

委托代理人：_________________姓名：______________性别：_____________年龄：_____________

民族：_____________职务：_____________工作单位：______________

住址：________________电话：_____________

诉讼请求__________________

_________________

事实与理由_________________

此致

________________人民法院

具状人(姓名)______________

_______年______月______日