_____于_____年_____月_____日向_____购买_____货物，今欠金额为人民币_____元，定于_____年_____月_____日偿还。如果

_____于_____年_____月_____日向_____购买_____货物，今欠金额为人民币_____元，定于_____年_____月_____日偿还。如果超出还款期限未还，违约金为每日_____执行。

特此为据

欠款人：_________________

地址：_________________

电话：_________________

_______年_______月_______日