委托人姓名：_________________受委托人姓名：_________________性别：_________________年龄：__________

委托人姓名：_________________

受委托人姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________

工作单位：_________________

住址：_________________

现委托在我与一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：_________________

委托人：_________________

受委托人：_________________

_____年 _____月____ 日