申请人(一审原告，二审上诉人，再审申请人)：_________________，性别：_________，民族：_________，__________年___

申请人(一审原告，二审上诉人，再审申请人)：_________________，性别：_________，民族：_________，__________年_____月__________日出生，________省________市________乡________人，身份证号码：________________________

委托代理人：_________________，性别：_________，民族：_________，__________年_____月__________日出生，系申请人丈夫，地址同上，身份证号码：________________________

被申请人(一审被告，二审上诉人，再审被申请人)：_________________市中心人民医院

地址：_________________省__________市__________区__________路__________号

法定代表人：_________________

请求事项：申请人不服____________________中级人民法院(____________________)某中法民一终字第_____________号《民事判决书》，认为该判决完全错误，特请求____________________人民检察院提请最高人民检察院对本案提出抗诉。

事实和理由：_________________

申请人：________________

___________年_______月_____日