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原告：______________，男/女，_____________年__________月__________日生，_____族，……(写明工作单位和职务或职业)，住……。联系方式：_________________……。

法定代理人/指定代理人：______________，……。

委托诉讼代理人：______________，……。

被告：______________，……。

……

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

诉讼请求：_________________

……

事实和理由：_________________

……

证据和证据来源，证人姓名和住所：_________________

……

此致

_____________人民法院

附：_________________本起诉状副本_____份

起诉人(签名)

_____________年__________月__________日