申请人：_________________住所：_________________电话：_________________法定代表人：_____________

申请人：_________________

住所：_________________电话：_________________

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

被申请人：_________________

住所：_________________电话：_________________

法定代表人：_________________

请求事项：

_____________

事实与理由：

证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)

此致

__________仲裁委员会

申请人：_________________(盖章或签名)

________________年________________月________________日