兹证明我村村民_______________，男，出生于__________年__________月__________日，汉族，身份证号___________

兹证明我村村民_______________，男，出生于__________年__________月__________日，汉族，身份证号________________，现该村民于__________年__________月__________日因__________病抢救无效死亡。

特此证明

_____________村民委员会

责任人：______________

__________年__________月__________日