原告：______________,性别,汉族,19__________年__________月__________日生,家住,身份证号码：__________

原告：______________,性别,汉族,19__________年__________月__________日生,家住,身份证号码：_________________

_______________,性别,汉族,19__________年__________月__________日生,家住,身份证号码：_________________被告：_________________人寿保险股份有限公司,地址

诉讼请求

1、判令被告支付保险金__________万元;

2、所有诉讼费用由被告承担。

事实与理由

20__________年__________月__________日原告_______________之子、_______________之父_______________于被告__________人寿保险股份有限公司处投保一份价值__________万元的团体意外伤害保险,后20__________年__________月__________日_______________在自家摔倒致头部摔伤,送至医院后经抢救无效死亡。由__________派出所开具证明,证明其为意外死亡,按其投保的意外伤害险,原告以家属身份向被告索要赔付的保险金,但被告拒不支付。为维护原告合法权益,特诉至贵院。

此致

_______________人民法院

具状人：_________________

 _________年__________月__________日