授权委托书：贵院受理的与我一案，依照法律规定特委托（事务所律师，电话）为我方诉讼代理人。代理权限：委托人：（如为法人，须有公章及法人章）受托人：年月日

                     授权委托书

               ：

贵院受理的            与我            一案，依照法律规定特委托             （             事务所律师，电话                 ）为我方诉讼代理人。

代理权限：                                        

                     委托人：（如为法人，须有公章及法人章）

受托人：

年 月 日