原告：_________________，男，汉族，_____________年_____月__________日生，住址：_________________，

原告：_________________，男，汉族，_____________年_____月__________日生，住址：_________________，电话：_________________

委托代理人：_________________，电话：_________________

被告：_________________，男，汉族，_____________年_____月__________日生，住址：_________________，电话：_________________

被告：_________________中国太平洋财产保险股份有限公司支公司，法定代表人：_________________，职务：_________________总经理，地址：_________________，电话：_________________

被告：_________________，男，汉族，_____________年_____月_____日生，住址：_________________，电话：_________________

被告：_________________保险股份有限公司分公司，法定代表人：_________________，地址：_________________市__________区_____层，电话

诉讼请求：_________________

一、请求贵院判令被告赔偿原告二次手术医疗费，以及因为手术而导致的误工费、陪护费、住院伙食补助费、营养费、交通费等共元。

二、请求判令被告承担本案诉讼费用。

事实与理由：_________________

年月日时许，被告驾驶冀A_________________小型客车与驾驶的冀A_________________小型客车和驾驶机动摩托车发生交通事故，造成三车受损、原告受伤的交通事故，经市__________区交警大队出具事故责任认定，被告负事故主要责任，和原告负事故次要责任。

事故发生后三方在市道路交通事故民事损害赔偿人民调解委员会的主持下达成调解协议一份，约定：_________________1、自愿承担本次交通事故的百分之六十的责任，自愿承担本次事故百分之三十的责任，原告自愿承担本次事故百分之十的责任。

本案于年月日在市__________区人民法院审理，由于当时尚未做二次手术，相关费用未发生，故在审理中未涉及本次相关费用。根据伤情需要，原告于年月日至月日，到做了取出体内固定物的二次手术，因此产生相关费用若干。

同时，被告所驾驶车辆在投保交强险，被告所驾车辆投保交强险，今将该案诉至贵院，诚望贵院依法判决，维护原告合法权益。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

具状人：_________________

年月日