申请人：_________________，_____________年__________月__________日出生，性别：________________

申请人：_________________，_____________年__________月__________日出生，性别：_________________，住址：_________________，联系方式：_________________。(申请人为法人或者其他组织的，须写明法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者负责人及其职务和联系方式等)

委托代理人：_________________，性别：_________________，工作单位：_________________，职业：_________________，联系方式：_________________。

被申请人：_________________，地址：_________________，法定代表人：_________________，职务：_________________。

行政复议请求：_________________。

事实和理由：_________________

此致(行政复议机关)

申请人：_________________(签字或者盖章)

_________________年_________________月_________________日