我单位教职工_______________同志，性别，生于年月日，身份证号，婚姻状况________________，结婚时间年月日，于___________年

我单位教职工_______________同志，性别，生于年月日，身份证号，婚姻状况________________，结婚时间年月日，于___________年__________月______日生育一孩______，子女姓名，系其独生子女。

特此证明。

本人声明：_________________上述填写内容均正确无误、真实、合法。如有虚假，本人愿承担一切法律责任。

本人签名：_____________。

____ 年 _____ 月 _____ 日

本人单位

计划生育委员会

计生委员签字：_________________

经办人签字：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日