原告：___________________住所地：___________________邮编：________________法定代表人：__________

原告：___________________

住所地：___________________

邮编：________________

法定代表人：_____________

职务：________________

被告(1)：_________________

住所地：___________________

邮编：________________

法定代表人：_____________

职务：________________

被告(2)：_________________住所地：___________________邮编：________________

法定代表人：_____________职务：________________

诉讼请求：_________________(1)：_________________(2)：_________________

事实与理由：_________________

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日