编号：________________时间：________________地点：________________记录人：________________申请人

编号：________________

时间：________________地点：________________记录人：________________申请人名称：________________地址：________________邮编：________________

法定代表人(主要负责人)姓名：________________

职务：________________联系电话：________________

被申请人名称：________________地址：________________

申请人不服被申请人________年________月________日作出的________________具体行政行为，现申请行政复议。

复议请求：________________

事实与理由：________________

申请人盖章：________________

________年________月________日

附：有关材料________份