本人_______________，男(女)，出生于_____年_____月_____日，系哪里人，现住哪里，由于__________原因，申请与_______

本人_______________，男(女)，出生于_____年_____月_____日，系哪里人，现住哪里，由于__________原因，申请与_______________户口分户，希给予批准。

申请人：______________

_____年_____月_____日