原告：________________，______(性别)，________________年___________月出生;住址：______________

原告：________________，______(性别)，________________年___________月出生;

住址：_________________

联系电话：_________________

被告：________________，______(性别)，________________年___________月出生;

住址：_________________

联系电话：_________________

诉讼请求：_________________

综上，为维护原告的合法权益，特具状诉至贵院，诚望判如所请。

此致

_______________人民法院

具状人(签字)：_________________

_______________年_______________月_______________日